一、醫院管理

認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康、可持續發展。

評價指標

（一）依法執業

考核內容：

1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。

2.建立健全各項規章制度和崗位責任制。

3.加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。

4.按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。

5.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。

6.醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

（二）組織機構和管理

考核內容：

1.醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效。

2.醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院管理職業化進程。

3.院級領導接受設區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。

4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。

5.制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

6.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。

（三）人力資源管理

考核內容：

1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格。

2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。

3.建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。

4.聘用的三級醫師結構合理。

5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。

6.醫技人員的學歷和專業知識結構合理。

7.加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理。

8.學科帶頭人的專業技術水平領先。

9.實行崗位職務聘任制。

10.有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。

（四）醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理

考核內容：

1.建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

2.醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

3.建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力。

4.職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

（五）應急管理

考核內容：

1.制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

2.承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。

3.能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

（六）信息系統

考核內容：

1.能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。

2.信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。

3.醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享。

4.信息系統運行穩定、安全。

（七）財務管理

考核內容：

1.只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

2.按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。

3.按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。

4.建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

5.建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。

6.建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。

7.嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。

（八）建設、設備和后勤保障管理

考核內容：

1.發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。

2.建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

3.按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

4.對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

5.建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態。

6.加強大中型醫療設備合理應用情況分析。

7.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。

8.職工對醫療器械和設備的維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意。

二、醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。醫院應當建立醫療質量管理體系。要建立健全醫療質量管理組織，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院核心競爭力。

評價指標

（一）建立健全院、科二級質量管理組織

考核內容：

1.醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2.院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。

3.醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

4.科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

5.醫療質量管理實行責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進